hCG vs. Enclomifen: Was wählen und für wen

Wenn man hCG und Enclomifen vergleicht, ist die Frage „was ist besser“ fast immer falsch gestellt. Die richtige Frage lautet: für wen, mit welcher Diagnose und mit welchem Ziel. Die Redaktion hat die typischen klinischen Szenarien aufgeschlüsselt, in denen Ärzte zwischen diesen Ansätzen wählen, sowie Situationen, in denen keiner von beiden die Antwort ist.

Womit die Wahl beginnt: die Diagnose

Niedriges Testosteron ist ein Symptom, keine Diagnose. Es kann Folge einer Schädigung der Hoden selbst (primärer Hypogonadismus), einer Störung von Hypophyse oder Hypothalamus (sekundärer Hypogonadismus), von Adipositas, chronischem Stress, der Einnahme bestimmter Medikamente oder eines langen Gebrauchs anaboler Steroide sein. Davon, auf welcher Ebene das Problem entstanden ist, hängt ab, ob hCG oder Enclomifen überhaupt sinnvoll sind.

Die klinischen Leitlinien der Endocrine Society (2018) verlangen, einen Testosteronmangel durch mindestens zwei morgendliche Nüchternanalysen zu bestätigen und die Laborwerte mit dem Vorliegen von Symptomen zu verknüpfen. Ein einmaliger niedriger Wert nach einer schlaflosen Nacht oder Krankheit ist kein Grund für eine Behandlung.

Der nächste Schritt ist die Bestimmung von LH und FSH. Hohe Gonadotropine bei niedrigem Testosteron weisen auf ein primäres Problem in den Hoden hin. Niedrige oder „normale“ Gonadotropine bei niedrigem Testosteron sprechen für einen sekundären Charakter der Störung. Gerade diese Weichenstellung ist am wichtigsten für die Wahl zwischen hCG, Östrogenrezeptormodulatoren und Substitutionstherapie.

Zusätzlich beurteilt der Arzt Prolaktin, Östradiol, das schilddrüsenstimulierende Hormon, Ferritin und kann bei sekundärem Hypogonadismus mit unklarer Ursache ein MRT der Hypophyse veranlassen. Für Männer mit Kinderwunsch ist ein Spermiogramm obligatorisch.

• Gesamttestosteron (zweimal, morgens) und bei Bedarf freies Testosteron oder SHBG.
• LH, FSH, Östradiol, Prolaktin.
• Spermiogramm — wenn die Fruchtbarkeit wichtig ist.
• Großes Blutbild, Lipidprofil, Glukose — als grundlegende Gesundheitsbeurteilung.

Wann Ärzte zu hCG tendieren

hCG ist das Mittel der Wahl in Situationen, in denen die Hypophyse nicht genug LH produzieren kann. Das klassische Beispiel ist der angeborene hypogonadotrope Hypogonadismus (insbesondere das Kallmann-Syndrom) oder eine erworbene Schädigung der Hypophyse nach Tumor, Operation oder Bestrahlung. Hier ist es sinnlos, das Gehirn mit Enclomifen zu stimulieren, weil das „untere“ Glied nicht antwortet, während hCG das fehlende Signal direkt ersetzt.

Die zweite Gruppe sind Männer mit sekundärem Hypogonadismus, die Kinder haben möchten. Bei Bedarf kombinieren Ärzte hCG mit FSH-Präparaten, da für eine vollwertige Spermatogenese beide Signale nötig sind. Solche Schemata dauern Monate und werden in spezialisierten Zentren der Reproduktionsmedizin durchgeführt.

Die dritte Situation sind Männer unter Testosteron-Substitutionstherapie, denen der Erhalt der Fruchtbarkeit wichtig ist. Die retrospektive Studie von Hsieh et al. (2013) zeigte, dass die gleichzeitige Gabe von hCG bei den meisten Patienten unter Substitutionstherapie die Spermatogenese erhalten half. Das ist kein Standard für alle, sondern eine individuelle Entscheidung des Andrologen.

Schließlich wird hCG in der Pädiatrie zur Behandlung von Kryptorchismus und in einzelnen Fällen von Pubertätsverzögerung eingesetzt. Diese Indikationen liegen vollständig im Bereich der pädiatrischen Endokrinologie und Urologie.

Wann Enclomifen oder ein SERM erwogen wird

Östrogenrezeptormodulatoren sind sinnvoll, wenn die Achse „Hypothalamus — Hypophyse — Hoden“ strukturell intakt ist, aber nicht aktiv genug arbeitet. Ein typisches Beispiel ist der funktionelle sekundäre Hypogonadismus bei Männern mit Adipositas, bei denen ein Überschuss an im Fettgewebe gebildeten Östrogenen die Gonadotropine unterdrückt. Genau diese Population untersuchten Kim et al. (2016) in Studien zu Enclomifen.

Der Hauptvorteil dieses Ansatzes ist die orale Einnahme und der Erhalt der eigenen Spermatogenese. Für einen jungen Mann mit Kinderwunsch ist eine Testosteron-Substitutionstherapie unerwünscht, weil sie die Spermatogenese unterdrückt, und genau deshalb wird ein SERM als Alternative erwogen. Enclomifen ist jedoch in den meisten Ländern nicht zugelassen, weshalb Ärzte in der Praxis häufiger Clomifen außerhalb der zugelassenen Indikationen verwenden.

Der systematische Überblick und die Metaanalyse von Huijben et al. (2022) zu Clomifen bei Männern mit Hypogonadismus bestätigten, dass das Präparat den Testosteronspiegel erhöht, doch die Qualität der Belege zum Einfluss auf Symptome und die langfristige Sicherheit wurde als begrenzt eingestuft. Das ist ein wichtiger Vorbehalt: Ein Anstieg des Laborwerts bedeutet noch keine Verbesserung des Befindens.

Ein SERM wird auch nach dem Absetzen anaboler Steroide erwogen, wenn die eigene Achse unterdrückt ist. Der Überblick von Rahnema et al. (2014) beschreibt solche Ansätze als Teil des medizinischen Managements des steroidbedingten Hypogonadismus und betont, dass Entscheidung und Kontrolle in der Hand des Arztes liegen müssen und eine Erholung nicht garantiert ist.

Für wen keine Option geeignet ist

Beim primären Hypogonadismus, wenn die Hoden selbst geschädigt sind (etwa Klinefelter-Syndrom, Folgen einer Verletzung, Chemotherapie oder Orchitis), erzielen weder hCG noch Enclomifen einen wesentlichen Effekt: Die Hypophyse arbeitet ohnehin auf Hochtouren, und die Hoden können nicht antworten. Bei solchen Patienten besprechen Ärzte, falls eine Behandlung nötig ist, eine Testosteron-Substitutionstherapie.

Auch sollte keines der Mittel ohne bestätigte Diagnose erwogen werden — nur wegen des „Wunsches nach mehr Energie“ oder zu präventiven Zwecken. Die Leitlinien der Endocrine Society empfehlen eine Hormontherapie bei Männern ohne festgestellten Mangel ausdrücklich nicht.

Zu den Gegenanzeigen von hCG gehören hormonabhängige Tumoren (insbesondere Prostata- und Brustkrebs beim Mann), Hypophysentumoren und vorzeitige Geschlechtsreife. Für SERM sind Thrombosen in der Anamnese, Lebererkrankungen und Sehprobleme relevant.

Gesondert zu erwähnen sind Frauen. hCG wird bei Frauen in der Reproduktionsmedizin nach strengem Protokoll eingesetzt, Enclomifen als eigenes Mittel wird bei Frauen nicht verwendet; zur Ovulationsinduktion sind Clomifen und Letrozol bekannt. Jede Verwendung dieser Mittel durch Frauen zur Veränderung der Statur ist gefährlich und medizinisch nicht begründet.

Sport, Dopingkontrolle und Selbstmedikation

Für Sportler, die den Antidopingregeln unterliegen, stellt sich die Frage der Wahl überhaupt nicht. hCG und LH sind für Männer im Abschnitt S2 der WADA-Verbotsliste verboten, Clomifen und andere antiöstrogene Mittel im Abschnitt S4. Das Verbot gilt dauerhaft, und der Verweis auf eine „Hormonwiederherstellung“ befreit ohne genehmigte therapeutische Ausnahmegenehmigung nicht von der Verantwortung.

Außerhalb des Profisports ist die Praxis der eigenmächtigen Anwendung dieser Substanzen nach Steroidkuren verbreitet. Die Redaktion betont: Ohne Analysen lässt sich nicht verstehen, ob sich die Achse erholt oder noch stärker unterdrückt ist, und Nebenwirkungen (östrogene Erscheinungen durch hCG, Sehstörungen durch Clomifen) können bis zum Auftreten schwerer Symptome unbemerkt bleiben.

Ein weiteres Problem sind Fälschungen. Nicht zugelassenes Enclomifen wird als „Forschungschemikalie“ ohne Zusammensetzungsgarantie verkauft, und hCG inoffizieller Herkunft enthält oft nicht die angegebene Aktivität. Die Person verliert Zeit, während das Hormonsystem unterdrückt bleibt.

Wenn nach dem Gebrauch anaboler Steroide Symptome eines Hypogonadismus auftreten — Müdigkeit, gedrückte Stimmung, verminderte Libido —, ist der sicherste Schritt, einen Endokrinologen oder Andrologen aufzusuchen und offen über die vorherige Erfahrung zu berichten. Der Arzt kann die Situation beurteilen und einen evidenzbasierten Plan vorschlagen.

Fazit der Redaktion

hCG ist eher dort angebracht, wo die Hypophyse kein LH produzieren kann, sowie in reproduktiven Szenarien, in denen eine direkte Stimulation der Hoden nötig ist. Östrogenrezeptormodulatoren, insbesondere Enclomifen, werden erwogen, wenn die Achse intakt, aber „gebremst“ ist und wenn es wichtig ist, die eigene Spermatogenese ohne Injektionen zu erhalten.

Beim primären Hypogonadismus wirkt keiner dieser Ansätze, und für Sportler sind beide verboten. Der Zulassungsstatus von Enclomifen begrenzt zudem seine reale Verwendung in der Medizin.

Die Hauptregel der Wahl lautet: zuerst die Diagnose, dann das Präparat. Ohne Bestimmung von LH, FSH und der Ursache der Störung ist jede Entscheidung ein Glücksspiel mit der eigenen Gesundheit.

Für ein tieferes Verständnis des Themas empfehlen wir unsere Beiträge über die mechanistischen Unterschiede von hCG und Enclomifen, über den Vergleich von Tamoxifen und Enclomifen und über die Wiederherstellung der Hormonachse nach anabolen Steroiden.

Literaturverzeichnis

1. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
2. Hsieh TC, Pastuszak AW, Hwang K, Lipshultz LI. Concomitant intramuscular human chorionic gonadotropin preserves spermatogenesis in men undergoing testosterone replacement therapy. J Urol. 2013;189(2):647–650.
3. Kim ED, McCullough A, Kaminetsky J. Oral enclomiphene citrate raises testosterone and preserves sperm counts in obese hypogonadal men, unlike topical testosterone: restoration instead of replacement. BJU Int. 2016;117(4):677–685.
4. Huijben M, Lock MTWT, de Kemp VF, et al. Clomiphene citrate for men with hypogonadism: a systematic review and meta-analysis. Andrology. 2022;10(3):451–469.
5. Rahnema CD, Lipshultz LI, Crosnoe LE, et al. Anabolic steroid-induced hypogonadism: diagnosis and treatment. Fertil Steril. 2014;101(5):1271–1279.
6. Wiehle RD, Fontenot GK, Wike J, et al. Enclomiphene citrate stimulates testosterone production while preventing oligospermia: a randomized phase II clinical trial comparing topical testosterone. Fertil Steril. 2014;102(3):720–727.
7. World Anti-Doping Agency. Prohibited List. Montreal: WADA (чинна редакція).
8. sportapotheke-online.com